Mycoplasma genitalium chez l'homme : Diagnostic et Traitement

Les infections sexuellement transmissibles telles que l'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite, lorsqu'elles ne sont pas causées par la gonorrhée, sont principalement attribuées aux chlamydiae et, moins fréquemment, aux mycoplasmes. Les chlamydiae sont également impliquées dans des affections comme les salpingites, les épididymites, les périhépatites, les conjonctivites néonatales et les pneumonies infantiles. Une salpingite à chlamydiae non traitée peut évoluer vers une forme chronique, présentant des symptômes discrets mais aux conséquences potentiellement graves.

Le diagnostic de ces infections repose sur plusieurs méthodes :

La culture bactérienne.
Les dosages immunoenzymatiques des antigènes.
Les tests basés sur les acides nucléiques.

Le traitement standard fait généralement appel à la doxycycline ou à l'azithromycine. Il est important de noter qu'une infection sexuellement transmissible correspond à une infection par un agent pathogène transmis par contact sexuel, impliquant le sang, le sperme, les sécrétions vaginales ou d'autres fluides corporels. Divers micro-organismes peuvent être à l'origine d'une cervicite non gonococcique chez la femme, ainsi que d'une urétrite, d'une rectite et d'une pharyngite chez les personnes des deux sexes.

Parmi ces micro-organismes, on retrouve :

Chlamydia trachomatis, agent de la lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre).
Mycoplasma genitalium.
Trichomonas vaginalis (responsable de la trichomonase).

Le terme "urétrite non spécifique" peut être employé de manière restrictive, uniquement lorsque les tests de recherche de chlamydiae et de gonocoques sont négatifs et qu'aucun autre agent pathogène n'est identifié.

Manifestations Cliniques et Diagnostic

Micro-organismes	Infections associées
Chlamydiae (Trois espèces pathogènes pour l'homme)	Infections sexuellement transmissibles, infections respiratoires.
Mycoplasma pneumoniae	Cause fréquente de pneumonie.

Chez l'homme, après une période d'incubation de 7 à 28 jours, une urétrite symptomatique peut se manifester. Les premiers signes incluent généralement une légère dysurie, une gêne urétrale et un écoulement clair à mucopurulent. Cet écoulement peut être modéré et les symptômes discrets, mais il est souvent plus prononcé le matin. Le méat urétral peut apparaître érythémateux et obstrué par des sécrétions séchées, pouvant également tacher les sous-vêtements. Dans certains cas, l'apparition peut être plus aiguë et sévère, avec une dysurie et une pollakiurie importantes, ainsi qu'un écoulement abondant et purulent, mimant une urétrite gonococcique.

L'infection peut potentiellement évoluer vers une épididymite, caractérisée par une inflammation de l'épididyme, parfois associée à une inflammation testiculaire (orchi-épididymite). La douleur et l'augmentation du volume scrotal sont des symptômes typiques.

Après un contact rectal ou orogénital avec une personne infectée, une rectite peut survenir. La rectite est une inflammation de la muqueuse rectale pouvant résulter d'une infection, d'une maladie inflammatoire intestinale ou d'une radiothérapie. Les symptômes incluent un inconfort rectal.

Chez la femme, les symptômes peuvent varier :

Angine, odynophagie, adénopathies cervicales et fièvre.
Souvent asymptomatique, mais peut présenter des pertes vaginales ou cervicales, une dysurie, une pollakiurie, des douleurs pelviennes, une dyspareunie et des signes d'urétrite.
Cervicite : inflammation du col de l'utérus.

Une maladie pelvienne inflammatoire (MPI) peut se développer, résultant d'une infection polymicrobienne du tractus génital féminin. Les conséquences à long terme d'une MPI incluent la grossesse extra-utérine et la stérilité. Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite) peut provoquer une douleur de l'hypochondre droit, de la fièvre et des vomissements.

L'arthrite réactionnelle est une spondylarthropathie aiguë, souvent liée à une infection génito-urinaire ou digestive. Ses manifestations fréquentes incluent une arthrite, et parfois des lésions cutanées (kératodermie blennorragique) et oculaires (conjonctivite). Chez certains patients atteints d'arthrite réactionnelle à Chlamydia, un syndrome d'arthrite peut s'accompagner de modifications cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), de conjonctivite, d'uvéite, d'urétrite ou de balanite.

Les nourrissons nés de mères atteintes de cervicite à Chlamydia peuvent développer une pneumonie à Chlamydia. L'infection à Chlamydia ou à Mycoplasma est suspectée en présence de symptômes d'urétrite, de salpingite, de cervicite ou de rectite inexpliquée, bien que ces symptômes puissent également découler d'une infection à gonocoques.

Si les signes cliniques d'urétrite sont incertains, les directives de traitement des infections sexuellement transmissibles des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suggèrent que l'urétrite peut être documentée par l'un des éléments suivants :

Un écoulement mucoïde, mucopurulent ou purulent observé à l'examen.
Un test d'estérase leucocytaire positif sur l'urine de la première miction.
Des antécédents d'infections sexuellement transmissibles.

Les prélèvements de sécrétions cervicales, vaginales, urétrales ou rectales sont utilisés pour détecter les chlamydiae. Les échantillons d'urine peuvent servir d'alternative aux prélèvements cervicaux ou urétraux. Des prélèvements de gorge et rectaux sont nécessaires pour rechercher une infection à ces sites. Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) disponibles dans le commerce sont très sensibles et spécifiques pour la chlamydia, et peuvent être réalisés sur des échantillons d'urine ou vaginaux auto-prélevés, évitant ainsi un prélèvement potentiellement inconfortable de l'urètre ou du col de l'utérus. Des plateformes de TAAN au chevet du patient existent et peuvent fournir des résultats lors des consultations. Il est recommandé de tester les échantillons de gorge et de rectum uniquement dans les laboratoires ayant validé l'utilisation de ces tests pour ces sites anatomiques.

Étant donné la coexistence fréquente d'autres infections sexuellement transmissibles, notamment la gonorrhée, les patients présentant une urétrite symptomatique doivent également être testés pour la gonorrhée. La gonococcie est causée par la bactérie Neisseria gonorrhoeae et affecte généralement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx ou des conjonctives.

Méthodes diagnostiques	Sites de prélèvement
Tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN)	Exsudat urétral, pharyngé ou rectal ; urines ; prélèvements vaginaux auto-collectés.
Examen microscopique	Écoulement urétral (recherche de leucocytes et de diplocoques gram-négatifs).

Tous les patients diagnostiqués avec une gonorrhée ou une chlamydia doivent être dépistés pour d'autres infections sexuellement transmissibles, y compris la syphilis et le VIH. Mycoplasma genitalium peut être détecté par des TAAN commerciaux, bien que leur disponibilité puisse varier.

Dépistage et Recommandations

Aux États-Unis, les cas confirmés d'infection à Chlamydia, gonocoque et syphilis doivent être signalés au système de santé publique. Les tests urinaires ou sur prélèvements vaginaux auto-collectés par TAAN sont particulièrement utiles pour le dépistage de sujets asymptomatiques à haut risque d'IST, car ils évitent un examen génital.

Les recommandations de dépistage varient en fonction du sexe, de l'âge, des pratiques sexuelles et du contexte. Les critères de dépistage incluent notamment :

Avoir un comportement sexuel à haut risque.
Avoir un partenaire atteint d'une IST ou ayant un comportement à haut risque.

L'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recommande le dépistage de la chlamydia chez toutes les femmes enceintes au début de la grossesse, avec un test répété au troisième trimestre pour celles présentant des facteurs de risque. Les hommes hétérosexuels actifs ne sont pas systématiquement dépistés, sauf en cas de prévalence élevée d'infection à chlamydia. Les hommes ayant des rapports homosexuels sont dépistés au moins une fois par an s'ils ont été sexuellement actifs au cours de l'année précédente (contrôle des urines pour les rapports insertifs, écouvillon rectal pour les rapports réceptifs, tampon pharyngé pour les relations orales), indépendamment de l'utilisation du préservatif.

Les personnes à risque accru sont également concernées par le dépistage. Les personnes transgenres et de genres divers sont dépistées si elles sont sexuellement actives, en fonction de leurs pratiques sexuelles et de leur anatomie.

Traitement des Infections à Chlamydia

Les infections à chlamydia non documentées ou suspectées sont traitées par l'un des régimes thérapeutiques suivants :

Azithromycine, 1 g par voie orale en une seule prise.
Doxycycline, 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.

L'azithromycine en dose unique est préférée aux traitements nécessitant des doses multiples sur 7 jours. Cependant, des preuves suggèrent que la doxycycline pourrait être plus efficace pour la chlamydia rectale. Chez la femme enceinte, l'azithromycine, 1 g par voie orale en une seule prise, est utilisée. Les femmes enceintes doivent subir un test de guérison 4 semaines après le traitement et être retestées dans les 3 mois.

Ces traitements ne guérissent pas systématiquement la gonorrhée, qui coexiste fréquemment chez les patients atteints d'infections à Chlamydia. Il est donc nécessaire de les retester pour la chlamydia et la gonorrhée, et si possible, pour le mycoplasme et la trichomonase.

Dans les zones où la trichomonase est prévalente, le traitement doit également couvrir cette infection. Les partenaires sexuels actuels doivent également être traités.

En l'absence de traitement des infections génitales à Chlamydia, la symptomatologie disparaît généralement en 4 semaines chez près des deux tiers des patients. Cependant, chez la femme, des infections cervicales chroniques asymptomatiques peuvent persister, entraînant une endométrite chronique, une salpingite ou une pelvipéritonite, ainsi que des douleurs séquellaires, une infertilité et un risque accru de grossesse extra-utérine. Les infections à Chlamydia pouvant avoir des conséquences graves à long terme chez la femme, même en l'absence de symptômes, le dépistage et le traitement de l'infection chez la femme et ses partenaires sexuels sont cruciaux.

Les infections à chlamydia et à mycoplasmes contractées sexuellement peuvent affecter l'urètre, le col de l'utérus, les annexes, la gorge ou le rectum. Il est recommandé d'effectuer également des tests à la recherche de co-infections par d'autres IST, notamment la gonorrhée, la syphilis et le VIH. Un traitement antibiotique couvrant également la gonorrhée doit être utilisé si celle-ci n'a pas été exclue.

Les antibiotiques oraux, avec une préférence pour l'azithromycine, sont le traitement de choix. Une dose unique d'azithromycine de 1 g par voie orale est une option. Le diagnostic doit être établi grâce aux tests d'amplification des acides nucléiques.